Radijaciona sinovijektomija (RS)

radijaciona-sinovijektomija-rso

Hronično zapaljnje sinovije – sinovitis se javlja u mnogim, pre svega zapaljenskim reumatskim bolestima, a glavna je klinička odlika reumatoidnog artritisa gde dovodi do destrukcije hrskavice i subhondralne kosti. Zbog toga nastaju deformiteti obolelih zglobova sa ograničenjem funkcije što smanjuje ne samo radnu sposobnost već i životni vek bolesnika. Destruktivni sinovitis je klinička odlika i seronegativnih artropatija, npr. psorijaznog artritisa, hroničnog Rieterovog sindroma i dr. Sistemske bolesti vezivnog tkiva, npr.M. Bechet, krioglobulinemijski vaskulitis i dr. takođe mogu biti praćeni hroničnim sinovitisom koji nastaje i u nekim nerumatskim bolestima u užem smislu, kao što su Lajmska bolest i inflamatorne bolesti creva. Hronične artropatije sa destruktivnim sinovitisom viđaju se i kod hondroklacinoze. Neke bolesti iz grupe degenerativnog reumatizma , najčešćeg oboljenja u opštoj populaciji, su takođe praćene hroničnim sinovitisom, npr. osteoartritis kolena / gonartoza/ gde se sinovitis viđa u oko 30% bolesnika. Artropatija zbog hroničnog sinovitisa u hemofiliji je teška komplikacija bolesti. Nedefinisani artritis, vilonodularni sinovitis, perzistentni izliv nakon aplikacije proteze u zglobu su takođe uzrokovni sinovitisom.

Uprkos savremenoj terapiji, primeni bazičnih lekova, citostatika i imunomodulatora, u novije vreme i biološke terapije / anticitokinima/ kao npr. u reumatoidnom artritisu, u nekih bolesnika nije moguće zaustaviti imunopatogenetski proces u sinoviji što vodi neizbežnoj destrukciji zgloba i nastanku invaliditeteta. Kao krajnja mera u tih bolesnika, na zglobovima gde je to moguće/ najčešće kuk i koleno/ vrši se hiruška intervencija – ugradnja endoproteze a kod nekih zglobova radi se i artrodeza/ukočenje zgloba/.

Patološi proces u zgolbu odvija se u zglobnoj membrani- sinoviji koja u normlanim uslovima vrši ishranu zglobne hrskavice i podmazivanje zgloba. Kada sinovija oboli nastaje njeno zapaljnje koje se naziva sinovitis. Ukoliko se zapaljenje održava dugo dolazi do umnožavanja ćelija sinovije ona buja, poprima osobine tumora koji se širi u zgobu i razara hrskavicu i koštane zglobne okrajke što dovodi do deformacije zglobova , njihove smanjene i stalno bolne pokretljivosti i trajnog invaliditeta.

U bolesnika kod kojih nije postignut efekat bazičnom terapijom, kao dodatna terapijska metoda vrši se otklanjanje obolele sinovije – sinovijektomija. Ona može da se uradi hiruškim putem / klasična otvorena sinovijektomija ili artroskopska sinovijektomija/ ili ubrizgavanjem u zglob radionuklida/ izotopa sa emisijom beta zračenja/ koji lokalno deluju samo na sinoviju dovodeći do njene atrofije , što se naziva radijaciona sinovijektomija.

Radijaciona sinovijektomija se širom sveta koristi od 1963 god. U početku je izvođena radioaktivnim zlatom / 198Au/ od čega se odustalo zbog jakog gama zračenja. Od 1963. god. za hemijsku sinovijektomiju se koriste isključivo beta emiteri koji su se pokazali znatno bezbedniji od 198Au. Danas su u upotrebi mnogi RN kao radiofarmaceutici i njihova fizičkohemijska svojstva se stalno usavršavaju.

Izbor RN zavisi od njegove energije zračenja , prodornosti u meko tkivo, vremena poluraspada i od veličine zgloba u koji se primenjuje. Oni su vezani za koloidne šestice, u novije vreme i za biopartikule, sa ciljem da se vežu za sinoviju, izvrše lokalno ozračenje, bez efekta na udaljene organe, izazovu njenu fibrozu u površnom sloju gde se nalaze imunokompententne ćelije odgovorne za hroničnu inflamaciju.Na taj način se,umesto hiruškim putem uklanjanje sinovije (sinovijektomija) , vrši intrartikularnim ubrizgavanjem RN.

Danas se u svetu najčešće koriste sledeći RN:

1. Koloidna supenzija Yttrium citrata /90Y/ sa veličinom čestice od 2000 nm, energije zračenja od 2.3MeV, prodornost u meka tkiva do 11 mm. 90Y se koriti za sinovijektomiju velikih zglobova, pre svega kolena, u dozi od 185 MBq / 5 mCi/.On je čist beta emiter sa periodom poluraspada od 2.7 dana

2. Koloidna suspenzija Rhenium sulfida/ 186Re/ sa veličinom čestica od 50-500 nm, energijom beta zrašenja od 0.9 MeV/ 91%/ i gama zračenja / 9.4%/ od 137,15 keV, maksimlane prodornosti u meka tkiva od 3.7 mm i vremenom poluraspada od 3.7 dana. Koristi se za sinovijektomiju srednjih zglobova: rame, lakat ručni, skočni i kuka u dozi od 70-110MBq / 2-3 mCi/ .

3. Koloidna suspeznzija Erbium citrata/ 169Er/ sa veličinom čestica 1000-2000nm, čist beta emiter energije zračenja od 0.34MeV , maksimalne prodornosti u meka tkiva od 1mm i vremenom poluraspada od 9.5 dana. Koristi se za sinovijektomiju malih zglobova: MCF i PIF šaka, MTF i PIP stopala dr.

Opis metode

Radi se o intraartukularnom ubrizgavanju navedenih RN na poznati način u i uslovima stroge asepse kao što se čini pri artrocentezi/ punkciji zgloba/ u rutinskoj praksi . Kako se aplicira RN pored toga neophodni su i svi uslovi propisani Zakonom o zaštiti od jonizujećeg zračenja i pratećim pravnim aktima. Artrocenteza kolena vrši se uobičajenim putem a za sve ostale zglobove neophodna je istovremena artrografija, tj. aplikacija RN se izvodi pod kontrolom rentgena ili ultrazvuka kako bi se izbeglo vanzglobno ubrizgavanje RN i njegova diseminacija u udaljene organe . Posle aplikacije RN neophodno je strogo mirovanje u trajanju od 48h i imobilizacija zgloba longetom da bi se sprečilo angažovanje ozračenog zgloba i vanzglobna eliminacija RN. U prvih 6h od aplikacije bolesnik je stacioniran ambulantno a ostalo vreme, do skidanje longete, provodi u svojoj kući. Nakon 48h moguća je uobičajena svakodnevna aktivnost. Fizikalna terapija posle sinovijektomije nije potrebna.

Dosadašnja iskustva u svetu

Od 1963. god. do danas u svetu je hemijska sinovijektomija urađena u velikom broju bolesnika i u više desetina hiljada zglobova.Vršena su mnoga klinička ispitivanja u vezi efikasnosti i mogućih neželjenih dejstva metode, upoređivana je efikasnost u odnosu na hirušku sinovijektomiju i artrocentezu glikokortikoidima sa dugim delovanjem i dr. Potpun efekat/ gubitak artritisa, nestanak bolova/ ili zadovoljavajući/ gubitak artritisa i smanjenje bolova i poboljšanje funkcije zgloba/ najčešće su viđeni u 50% / za potpun/ i do 70%/ za zadovoljavajući efekat/ lečenih u trajanju od 3-5 god. U poređenju sa KS dugog delovanja u prvih 6 mesci razlika u postignutom terapijskom efektu nije bila značajna i ista se javlja u kasnijem periodu u korist hemijske sinovijektomije. Naročito je isticana prednost u odnosu na aplikuciju KS ne samo u vezi dužine trajanja efekta veći zbog izbegavanja poznatih rizika čestih artrocenteza zglobova sa aplikacijom KS. Mnoga ispitivaja su pokazala da se primenom hemijske sinovijektomije, uz bazičnu terapiju, značajno odlaže pojava deformiteta zglobova i potreba za hiruškom terapijom/ ugradnja endoproteze/. U odnosu na otvorenu hirušku ili artroskopsku sinovijektomiju, čiji su terapijski efekti uglavnom isti kao kod hemijske sinovijektomije, u mnogim ispitivanjima je ukazano na prednost hemijske, a na nedostake hiruške sinovijektomije: zbog priraslica u zglobu, posle hiruške sinovijektomije nije moguća ili se teško izvodi resinovijektomija / u fazi recidiva/ , artroskopskom sinovijektomijom je moguće otkloniti najviše do 80% obolele sinovije, hiruška sinovijktomija se ne može raditi u malim i srednjim zglobovima/ npr. ručni, lakat, kuk/- nije dostupna za sve zglobove, rizik od anastezije, infekcije, kontrakture zgloba, neophodna je hospitalizacija i fizikalna terapija , umanjena radna sposobnost/ bolovanje/ i dr.

Nasuprot tome, za hemijsku sinovijektomiju se navode sledeće prednosti: neinvazivna metoda koja se lako izvodi, moguća je primena u svim zglobovima, istovremena primena u više zglobova u istog bolesnika, može se ponavljati, nije neophodna anestezija i hospitalizacija, značajno manji rizik od infekcije, nije potrebna fizikalna terapija, radna sposbnost nije prekinuta , posle nje se može raditi hiruška sinovijektomija, manja cena i dr.

U proteklih 45 god. od pojave ove dopusnke metode lečenja hroničnih sinovitisa, naročita pažnja je bila usmerena ka mogućim neželjenim efektima. Do sada u svetu nije objavljen nijedan bolesnik u kojeg se posle hemisjke sinovijektomije razvio malignitet / lokalno na nivou sinovije lečenog zgloba/ ili se mogla utvrditi povezanost sa pojavom maligniteta na udaljenim organima, tako da je opšte prihvaćeno da metoda ne dovodi do navedenih rizika. Ukazano je da se u nekih bolenika javljaju horomozomske aberacije ali njihova učestalost nije veća u odnosu na pojavu istih pri lečenju imunosupresivnim lekovima . Zbog teoretske mogućnosti nastajanja maligniteta svi se slažu da se metoda ne primenjuje u dece- adolescenata u toku rasta / izuzev kod hemofilije/, trudnica i u toku dojenja. Utvrdjeno je da je trudnoća bezopasna nakon 4 meseca od hemijske sinovijektomije.

Naša iskustva

Hemisjka sinovijektomija je u našoj zemlji prvi put izvedena u Reumatološkom institutu u Beogradu 1968 god. Vršena je samo na kolenim zglobovima, u početku sa 198Au a u periodu od 1976. do 1978. god. primenjivan je i 90Y u menjem broju bolesnika. Iskustva u lečenju prikazana su u Doktorskoj disertaciji dr I. Stojanovića: Radionuklidi u lečenju reumatičnih sinovitisa, Beograd 1978. god. Od tada se, zbog tehničkih razloga, ova metoda više nije izvodila u navedenoj ustanovi.

U Vojnomedicinskoj akademijia u Beogradu, hemijska sinovijektomija se izvodila od 1982.do 1994. god, ne samo na kolenima već i na dugim zglobovima kombinovanom priomenom RN / 90Y, 169Er i 186Re/. Doc.dr Zoran Anđelković sa Klinike za reumatologiju VMA je u doktorskoj disertaciji: Primena radionuklida u lečenju reumatoidnog artritisa, Beograd 1992. god. prikazao desetogodišnje iskustvo u primeni ove metode na 135 bolesnika i 417 lečenih zglobova. Primenom dopunskih metoda pregleda/ ultrazvuk, CT/, prvi put su indikacije postavljene ne samo prema Rtg satadijumu zgloba već i prema lokalnim faktorima u zglobu /debljini sinovije, stepenu zapaljenja sinovije koji je meren indeksom inflamacije i dr/, čime je efikasnost metode značajno povećana. Efekat terapije je praćen 8 god. Potpuni efekat primenom 90Y postignut je u 55%, pozitivan u 80% u prve 3 godine u 5. god. potpun u 40%, zadovljavajući u 65% lečenih zglobova, nezavisno od stepena opšte aktivnosti bolesti. Slična efikasnost dobijena je i kod primene 169Er i 186Re. U toku višegodišnjeg rada nisu uočeni značajni neželjeni efekti terapije. Zbog otežane nabavke RN u vreme sankcija ova metoda se od 1994. god više ne primenjuje u VMA.

Od 1997. god. do danas , hemijska sinovijektomija se u našoj zemlji izvodi jedino u privatnom Internističkom kabinetu Rheuma praxis u Beogradu čiji je osnivač Prof. dr Zoran Anđelković , ujedno i odgovorno lice za izvođenje metode.

Prof. dr Zoran Anđelković sa saradnicima primenjuje ovu metodu 28 god. a zbirni rezultati efiksnosti metode više od 800 lečenih zglobova prikazani su na Kongresu nuklearne medicine SCG sa međunarodnim učešćem, na Zlatiboru septembra meseca 2005 god .

Danas se radijaciona sinovijektomija primenjuje jedino u Internističkom kabinetu Rheuma praxis u Beogradu na račun fonda RZZO prema utvrdjenim indikacijama Evropskog udruženja za nuklearnu medicinu /EANM/ od 2003. god.

Poznata i ugledna škola interne medicine - reumatologije, prof. dr Zoran V. Anđelković

Kratko u slikama

  • Foto album
  • Radijaciona sinovijektomija (RSO)
  • Radijaciona sinovijektomija (RS)
  • Medicinske usluge
  • Milenijumski IOF test